Шаблон отзыва согласия на обработку персональных данных

ИП Тимофеевой Татьяне Николаевне                                  

от ___________________________________                                              

(Ф.И.О. субъекта персональных   данных)                                

адрес: ______________________________,

паспорт:_____________________________                                    

телефон: ____________________________,  

 адрес электронной почты:______________

 

Отзыв  согласия на обработку персональных данных   

 

В связи с __________________________________, руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю об отзыве согласия на обработку персональных данных, выданного мной   ___________ (указать дату) ИП Тимофеевой Татьяне Николаевне, (ИНН 772169418408, ОГРН 312774622700770).     

 

Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу электронной почты: _______________________________________ в установленные законом сроки.

 

Приложение:    1. Копия доверенности от "___" ____________ ___ г. N ______ (если отзыв предоставляется представителем субъекта персональных данных). 

 

 "____" ______________ _____ г.     

 

Субъект персональных данных (представитель):    ​​​​​​​

________________________/_______________/          ​​​​​​​​​(подпись)             (Ф.И.О.)